Fecondazione assistita, come avviene e chi può farla

Quando si parla di fecondazione assistita o PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), si fa riferimento ad un insieme di tecniche atte ad aiutare il concepimento quando questo non avviene in modo spontaneo. Non tutte le metodiche sono eguali e comportano iter diversi a seconda dei casi. Scegliere quella giusta dipende dalla diagnosi, ovvero dalle cause dell’infertilità, ma anche dalla storia clinica della coppia. Si tratta dunque sempre di un percorso individuale. Ecco quali sono, chi può farle e come si svolgono le procedure.

Le tecniche di Pma

Le tecniche di fecondazione assistita si dividono in 2 gruppi: quelle definite in vivo (come la IUI -inseminazione uterina) e quelle in vitro (FIVET, ICSI-IMSI). A loro volta vengono anche distinte in I, II e III livello, in base alla complessità ed invasività e al tipo di anestesia che si esegue eventualmente. Al primo appartiene la IUI, FIVET ed ICSI sono di secondo livello e al terzo appartengono tecniche con prelievo chirurgico di spermatozoi come TESE, TESA, PESA e MESA.

Inseminazione intrauterina (IUI)

L’inseminazione intrauterina (IUI) prevede il rilascio di spermatozoi direttamente nella cavità uterina attraverso un sottile ed apposito catetere. Si impiega quando- per qualche motivo- nella coppia non si riesce ad instaurare l’incontro dei gameti in modo fisiologico. L’obiettivo è quello di facilitare questo processo e dunque arrivare ad un concepimento. Non è indicato in tutti i casi di infertilità, ma può essere un’opzione in presenza delle seguenti condizioni sia maschili che femminili:

⦁ Impotenza
⦁ Eiaculazione retrograda
⦁ Alterazioni dei parametri seminali lievi (ad es. oligospermia)
⦁ Alterazioni del muco cervicale
⦁ Disturbi dell’ovulazione
⦁ Fattori immunologici

Il liquido seminale necessario alla procedura viene raccolto dopo 3-4 giorni di astinenza sessuale e trattato in un laboratorio specializzato con lo scopo di migliorare la concentrazione e la qualità degli spermatozoi. Il rilascio avviene in utero tramite un catetere, in modo assolutamente indolore, al momento dell’ovulazione, che va verificata ecograficamente e con dosaggi ormonali. Non sono necessarie preparazioni particolari: anche la stimolazione ovarica con dei farmaci non è sempre richiesta. La percentuale di successo per ogni IUI si attesta tra il 10 ed il 15%. Dopo 3-4 tentativi falliti è opportuno valutare il ricorso alla fecondazione in vitro.

FIVET

Mentre nella IUI la fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo avviene -con aiuto medico – all’interno dell’apparato riproduttivo femminile, con la FIVET tale incontro si ha in laboratorio. L’acronimo FIVET sta per Fertilizzazione In Vitro ed Embryo Transfer, in quanto prevede ovviamente anche il trasferimento in utero dell’embrione creato in provetta. Tale tecnica è indicata nei seguenti casi:

⦁ Disturbi dell’ovulazione
⦁ Ostruzione o altra patologia tubarica
⦁ Endometriosi
⦁ Fattori immunologici
⦁ Oligospermia o astenospermia di grado lieve
⦁ Dopo alcuni tentativi di IUI falliti.

Il primo step è quello di una diagnosi accurata che permetta di capire come affrontare la procedura con estrema personalizzazione. Un ciclo di Fivet comprende infatti numerosi e possibili passaggi.

1.  Nella maggioranza dei casi la donna viene sottoposta a stimolazione ovarica farmacologica. L’obiettivo è quello del recupero di più ovuli con un singolo prelievo (anziché uno solo come avviene naturalmente) da avere a disposizione per il trattamento.
2. Monitoraggio dell’ovulazione. Si effettua tramite dosaggi ormonali ed ecografie. Serve ad identificare il momento esatto in cui gli ovociti sono giunti a maturazione.
3. Recupero degli ovociti e dei gameti maschili. Il prelievo degli ovociti avviene sotto sedazione, ovvero con un’anestesia. Consiste nell’aspirazione del liquido contenuto nei follicoli attraverso una sonda transvaginale munita di un ago. All’interno di tale liquido si trovano gli ovociti che dunque vengono individuati e valutati al microscopio per poi essere messi in coltura. Al risveglio può essere possibile una lieve sintomatologia dolorosa all’altezza dell’ovaio, così come piccole perdite ematiche vaginali. Contestualmente viene prodotto un campione di liquido seminale da parte del partner maschile che viene trattato in laboratorio.
4. Fecondazione in vitro: i gameti maschili e femminili vengono messi in un’unica provetta. La fecondazione sarà semplificata (in quanto rimossi gli eventuali ostacoli del concepimento coitale), ma avverrà naturalmente con l’incontro tra ovulo e spermatozoo, appunto in vitro.
5. Gli embrioni ottenuti vengono messi in coltura per 2-3 giorni (a seconda dei casi anche 5, quando cioè è utile raggiungere lo stadio di blastocisti)
6. Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero. In taluni casi, per semplificare l’attecchimento, prima di effettuare il transfer, gli embrioni possono essere sottoposti ad una procedura: il laser assisted hatching, ovvero lo “sgusciamento assistito con il laser”. In pratica, in modo a-traumatico ed assolutamente non pericoloso, vengono privati della membrana protettiva che li avvolge (se troppo spessa o dura). Ciò serve a facilitare l’attecchimento nell’utero.
7. Dopo 2 settimane si esegue il test di gravidanza.

ICSI-IMSI

Come la fivet l’ICSI è una procedura di fecondazione assistita di II Livello. Consiste nell’inserimento meccanico di un singolo spermatozoo all’interno di un ovulo, ovviamente in laboratorio, grazie a sofisticate tecnologie e procedure sicure. Questa è la differenza sostanziale con la FIVET in cui invece la fecondazione avviene in vitro in modo naturale. Per il resto le fasi precedenti e successive sono approssimativamente le stesse. In genere la partner femminile viene sottoposta a iperstimolazione ovarica controllata e al recupero degli ovociti. Nello specifico, durante l’ICSI l’embriologo seleziona gli spermatozoi migliori che ha a disposizione del paziente osservandone la forma e la motilità. Ne preleva uno e procede ad iniettarlo nel citoplasma dell’ovulo grazie all’ausilio di un potente microscopio (ICSI sta per Intracytoplasmic sperm injection). In caso di ICSI, per valutare il livello di maturità dell’ovulo, viene rimosso il cumulus, lo strato di cellule periferiche che lo nutrono e  lo proteggono. Una volta che è avvenuta la fecondazione, si attendono 2-3 giorni o 5 per effettuare il trasferimento dell’embrione in utero. L’ICSI è il gold standard quando si è in presenza di una severa alterazione dei parametri seminali maschili, ma è indicata anche in altri casi:

⦁ Se i precedenti cicli di IUI o FIVET sono falliti
⦁ In caso di gameti maschili o femminili crioconservati
⦁ Se si esegue una diagnosi preimpianto
⦁ Semplicemente per avere una maggiore possibilità di successo nella fecondazione.

L’ IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) è invece un tipo di ICSI in cui vengono selezionati solo spermatozoi di alta qualità grazie alla metodica diagnostica Msome che permette di individuare alcune caratteristiche specifiche degli spermatozoi non evidenziabili con uno spermiogramma, come le dimensioni e la forma nel dettaglio, attraverso un ingrandimento 6600x. L’IMSI è particolarmente utile nei casi di oligoastenoteratospermia severa, oppure in presenza di un alto tasso di frammentazione del DNA spermatico.

TESE, TESA, PESA

Sono tecniche di III livello e si usano per recuperare spermatozoi ( al fine di effettuare un’ICSI) in pazienti con azoospermia: per diversi motivi il liquido seminale può essere privo di gameti e questo comporta la necessità di trovarli altrove, in altri tessuti. Nello specifico:

• TESE: estrazione di spermatozoi da un prelievo chirurgico di di tessuto testicolare: è necessaria l’anestesia generale.
• TESA: aspirazione di spermatozoi dal tessuto testicolare; prevede un’anestesia locale ed il prelievo di un piccolo campione nel quale ricercare spermatozoi al microscopio da impiegare nell’ICSI.
• PESA: aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo; con un sottile ago in anestesia locale viene prelevato del fluido da analizzare al microscopio per individuare i gameti necessari alla fecondazione in vitro.

Sono tutte tecniche chirurgiche che richiedono un ricovero ed un riposo post operatorio.

Fecondazione assistita, chi può farla

La fecondazione assistita è riservata a tutte quelle persone o coppie che hanno problemi di fertilità diagnosticata o idiopatica, dopo un’attenta anamnesi e storia clinica. In caso di mancanza di ovuli o spermatozoi è possibile ricorrere anche a donatori (fecondazione eterologa). E’ importante che ad eseguire queste tecniche sia del personale esperto e qualificato, dotato di tutte le attrezzature all’avanguardia al fine di aumentare le percentuali di successo della PMA.